TJ determina que plano de saúde cubra despesas de fisioterapeuta especializada para paciente com AME em Joinville

No processo, seguradora informou que profissionais domiciliados na cidade estavam aptos a atender a criança

 

O Tribunal de Justiça confirmou a liminar da comarca de Joinville que determina a um plano de saúde que garanta o pagamento de despesas de deslocamento e estadia de fisioterapeuta especializada no tratamento de criança portadora de atrofia muscular espinhal (AME).  O paciente sofre com o tipo II da doença e necessita de tratamento específico para melhorar o desenvolvimento de suas capacidades físicas e mentais.

A seguradora apelou contra a decisão de 1º grau e alegou que os profissionais domiciliados na cidade são aptos a prestar o atendimento. A empresa ainda informou que, por este motivo, não via a necessidade de tratamento com profissional residente no Rio de Janeiro.

No entanto, conforme o processo, os profissionais que atendem a beneficiária não são qualificados para cuidar de portadores de AME tipo II. As fisioterapeutas que atendem a criança declararam não possuir experiência com a enfermidade e que o profissional em questão trouxe ganhos consideráveis, com registro de boa evolução no quadro do paciente.

Além disso, também informaram que, após o acompanhamento do especialista, os atendimentos passaram a ser feitos de acordo com os protocolos do consenso internacional de cuidados padrão para AME.

O desembargador Fernando Carioni, relator do agravo de instrumento, considerou que os laudos médicos não deixam dúvidas sobre os riscos a que está sujeita a agravada caso não realize a fisioterapia especializada.

- Isso porque a agravada trouxe aos autos declarações de integrantes da equipe multidisciplinar que a acompanha, que comprovam a necessidade de manutenção do tratamento com o fisioterapeuta especialista na citada doença - concluiu.

Caso não seja cumprida a decisão, haverá multa diária no valor de R$ 5 mil, limitada ao montante de R$ 500 mil. A decisão foi unânime. O processo tramita em segredo de justiça.

Fonte: NSC Total

Plano de saúde deve bancar plástica reparadora de redução do estômago

 

Segundo o site do STJ, no caso julgado pela Terceira Turma, a operadora recorreu alegando que os procedimentos solicitados pela paciente não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e sustentou que a cirurgia teria conotação exclusivamente estética.

No entanto, o relator, ministro Villas Bôas Cueva, afastou a alegação de que a cirurgia teria caráter apenas estético.

Segundo ele, a cirurgia bariátrica – de cobertura obrigatória nos planos de saúde – “implica consequências anatômicas e morfológicas que também devem ser atendidas pelo plano”.

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde”, afirmou Villas Bôas Cueva.

O ministro citou precedentes da Corte segundo os quais não é suficiente a operadora do plano custear a cirurgia bariátrica, sendo fundamental o custeio também das cirurgias plásticas pós-bariátrica.

“As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”, destacou o ministro.

Recuperação integral

Villas Bôas Cueva assinalou que, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual.

Para o ministro, a cirurgia reparadora é fundamental para a recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, “inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.

O ministro lembrou ainda que, apesar de a ANS ter incluído apenas a dermolipectomia no rol de procedimentos para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, os planos de saúde devem custear todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, “para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao artigo 35-F da Lei9.656/1998′.

Danos morais

Ao negar o recurso da operadora, por unanimidade, a Terceira Turma também confirmou o valor dos danos morais, estabelecidos em R$ 10 mil.

O relator lembrou que a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial “gera dano moral, pois agrava o sofrimento psíquico do usuário”.

De acordo com o ministro, a paciente experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras, o que teria agravado o estado de sua saúde mental, “já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais”.

Com a palavra, a Sul América Seguro Saúde

A reportagem está tentando contato com a Sul América Seguro de Saúde. O espaço está aberto para manifestação.

FONTE: Isto é

Cidadãos podem contribuir com revisão do rol de procedimentos da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recebe, a partir de hoje (4), contribuições da sociedade civil para a atualização de seu rol de procedimentos e eventos em saúde. O documento prevê a cobertura mínima obrigatória que cada plano de saúde do país deve oferecer a seus usuários.

O documento é atualizado a cada dois anos e, desta vez, os cidadãos poderão dar sua contribuição pela internet, até 4 de maio. As propostas poderão ser apresentadas pelo formulário online FormRol, que pode ser acessado pela página da ANS.

Para apresentar uma proposta, é preciso indicar a tecnologia em saúde a ser incluída no rol, o público-alvo, o problema de saúde ao qual ela é voltada, as tecnologias alternativas, a avaliação econômica, a capacidade técnica instalada e as evidências científicas.

Segundo o diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Rogério Scarabel, o rol é importante porque estabelece a cobertura obrigatória com base nos avanços tecnológicos e no equilíbrio entre as necessidades do público e o custo para as operadoras.

Antes da publicação do novo rol pela ANS, haverá ainda uma consulta pública, quando também serão aceitas propostas. Anteriormente, era apenas nesse momento que a sociedade civil podia dar sua contribuição.

Por fim, as propostas serão analisadas por técnicos da ANS. Também são levadas em consideração as tecnologias avaliadas e recomendadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), a observância dos princípios de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) e de saúde baseada em evidências, e a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Fonte: Agência Brasil

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